| 福利和保险摘要（SBC）文件将帮助您选择一种健康 计划. SBC向你展示了你和 计划 是否会分担医疗保健服务的费用. 注：有关此费用的信息 计划 (称为 溢价)将另行提供.
这只是一个总结. 了解更多关于你们保险范围的信息, 或者要一份完整的保险条款, 请拨打1-800-291-1425或到 9q2.mowangyun.com. 对于常用术语的一般定义，例如 允许数量, 平衡账单, 共同保险, 共同付费, 可扣除的, 提供者，或其他 强调 术语见术语表. 您可以在以下网址查看词汇表 http://www.HealthCare.gov/sbc-glossary 或致电1-800-291-1425索取副本. |
| 重要的问题 | 答案 | 为什么这很重要： | |
| 总体是什么？ 可扣除的? | $ 0 |
|
|
| 在你满足你的要求之前，有服务包括在内吗 可扣除的? | 是的 | 这 计划 没有。 可扣除的. 但是一个 共同付费 可以申请. | |
| 还有其他的吗？
免赔额 特定服务? |
No | 你们不必见面 免赔额 特定服务. | |
| 是什么？ 现款支付的限制 对于这个 计划? | PPL*医生就诊费用400美元/家庭
PPL /家庭600美元 处方药 非ppl医生就诊400美元/家庭 非ppl药物600美元/家庭 非ppl医院600美元/家庭 |
的 现款支付的限制 你一年最多能付多少钱. 如果你还有其他家庭成员 计划，整个家庭 现款支付的限制 必须满足.
* PPL表示参与 提供者 列表.
|
|
| 是什么 不包括在
的 现款支付的限制? |
使用品牌或非首选药物的额外成本，
balance-billing 收费，还有医疗保健 计划 不包括. |
即使你支付了这些费用，它们也不计入 现款支付的限制. | |
| 如果你使用信用卡，你会付更少的钱吗 参与 提供者? | 是的. 看到9q2.mowangyun.com
或致电1-800-291-1425获取参与名单 供应商. |
这 计划 使用“参与” 提供者 列表(PPL) 网络. 如果你使用a，你会付更少的钱 提供者 在 计划”s 网络. 如果你使用an，你将付出最多的代价 网外供应商，你可能会收到来自……的账单 提供者 对于两者之间的差异 供应商的你的收费是多少 计划 支付(平衡账单). 注意你的 网络供应商 可能会用到 网外供应商 对于某些服务（如实验室工作）. 与你的 提供者 在你得到服务之前. | |
| 你需要吗？ 推荐 看一看 专家? | No | 你可以看到 专家 你没有选择 推荐. |
| 所有 共同付费 和 共同保险 这张表中所示的费用是在你的 可扣除的 已经满足了，如果一个 可扣除的 适用于. |
| 常见的 医疗事件 |
您可能需要的服务 | 你需要支付的费用 | 限制、例外 & 其他重要信息 | |
| 参与供应商
（你会付最少的钱） |
代表供应商
（你会付出最多） |
|||
| 如果你去医疗中心 提供者的 办公室或诊所 | 初级护理 去治疗受伤或疾病 | $20 元钱 /访问 | $30 元钱 /访问 | 没有一个 |
| 专家 访问 | $20 元钱 /访问 | $30 元钱 /访问 | 没有一个 | |
| 预防保健/筛选/
免疫接种 |
$20 元钱 /访问 | $30 元钱 /访问 | Routine physical exams are covered f或者一个ges under 6 和 over 54; annually or semi-annually by a gynecologist; or by a 专家 as part of 的 专家’s care of a medical condition.
共同支付 应用. |
|
| 如果你有一个测试 | 诊断测试 （x光、血液检查） | 免费 | 免费 | 没有一个 |
| 成像（CT/PET扫描，核磁共振） | 免费 | 免费 | 没有一个 | |
| 如果你需要药物来治疗你的疾病或状况
更多关于 处方药保险 可在 9q2.mowangyun.com.
|
仿制药或
首选品牌药 |
$15 元钱 每30天供应
$5 元钱 邮购每90天供应 |
$30 元钱 每30天供应
|
非邮购最多可供应90天.
|
|
可获得非专利药的品牌药 |
$15 元钱 每30天供应.*
$5 元钱 邮购每90天供应.* *加上非专利产品和品牌产品之间的成本差异. |
$30 元钱 每30天的供应量，
加上品牌产品和普通产品之间的成本差异.
|
如果开处方的医生获得了 医学的必要性 授权使用该品牌药品将不需要额外支付费用. | |
| 非优选品牌药
|
$15 元钱 每30天供应.*
$5 元钱 邮购每90天供应.* *加上大约等于首选产品和非首选产品之间成本差异的差额付款. |
$30 元钱 每30天的供应量，
加上大约等于首选产品和非首选产品之间成本差异的差额付款. |
如果开处方的医生获得了 医学的必要性 如果获得授权，则使用非首选药物无需额外支付费用. | |
| 首选 专业的药物
非优先考虑 专业的药物
|
CVS专业药房每30天供应5美元
CVS专业药房每30天供应5美元
CVS专业药房每30天供应5美元 在其他专业药房每30天15美元 |
If 专业的药物 在非网络专业药房获得，30美元/ 30天的供应 元钱 适用于.
|
预先授权 是所有人都需要的 专业的药物.
所有药物都在 专业的药物 清单必须从CVS专业药房获得.
|
|
| 如果你有门诊手术 | 设施费(e).g.（流动外科中心） | 免费 | 免费 | 没有一个 |
| 医生/医生的费用 | 免费 | 免费 | 没有一个 | |
| 如果你需要立即就医 | 急诊室护理 | $20 元钱 每访问 | $30 元钱 每访问 | 元钱 仅适用于医生急诊室就诊的费用. |
| 紧急医疗运输 | 免费 | 免费 | 没有一个 | |
| 紧急护理 | $20 元钱 每访问 | $30 元钱 每访问 | 元钱 只适用于医生的费用为访问. | |
| 如果你住院的话 | 设施费(e).g.（病房） | 免费 | 的 计划 支付参与费的90% 提供者 率. 受益人负责支付每年600美元以下的剩余费用 现款支付的最大. 保持无害条款可能不适用. | 除非病人的病情需要隔离，或者没有半私人房间，否则私人房间不会被覆盖. |
| 医生/医生的费用 | $20 元钱 每访问 | $30 元钱 每访问 | 元钱 仅适用于医生出诊的费用. | |
| 如果你需要心理健康、行为健康或药物滥用服务 | 门诊服务 | $20 元钱 每访问
|
$30 元钱 每访问
|
酗酒和戒毒康复项目必须由认可的机构提供. |
| 住院服务 | 免费 | 的 计划 支付参与费的90% 提供者 率. 受益人负责支付每年600美元以下的剩余费用 现款支付的最大. 保持无害条款可能不适用. | 住院服务必须由认可的机构提供.
非PPL医院和相关福利的计划付款限于本应支付给PPL医院的金额的90%. |
|
| 如果你怀孕了 |
办公室访问 |
$20 元钱 每访问
|
$30 元钱 每访问
|
根据服务的类型，a 共同付费 可以申请. 共同付费 是否适用于以捆绑服务收费的分娩/分娩服务. 产妇保健可包括SBC其他地方所述的检查和服务（一）.e. 超声波.) |
| 分娩/分娩专业服务 | 免费 | 免费 | 共同付费 是否适用于以捆绑服务收费的分娩/分娩服务.
|
|
| 分娩/分娩设施服务 | 免费 | 的 计划 支付参与费的90% 提供者 率. 受益人负责支付每年600美元以下的剩余费用 现款支付的最大. 保持无害条款可能不适用.
|
非PPL医院和相关福利的计划付款限于本应支付给PPL医院的金额的90%. | |
| 如果您需要帮助恢复或有其他特殊的健康需求 | 家庭保健 | 免费 | 免费 | 必须经过熟练的医疗证明. |
| 康复服务 | 免费 | 免费 | 必须经过熟练的医疗证明. | |
| 小儿康复服务 | 免费 | 免费 | 必须经过熟练的医疗证明. | |
| 熟练护理 | 免费 | 免费 | 必须经过熟练的医疗证明. | |
| 耐用的医疗设备 | 免费 | 不包括 | 大多数设备必须通过DME购买 网络供应商. 有些设备必须事先得到批准. | |
| 临终关怀服务 | 不包括 | 不包括 | 没有一个 | |
| 如果你需要牙齿或眼睛护理 | 眼科检查 |
$46.77
|
不适用
|
每24个月投保一次. |
| 眼镜 | $23.每个镜头单视力39
$35.每双焦点09元 $46.每个镜头三焦77 $58.47个透镜透镜状 $35.每只隐形眼镜09美元 $33.13帧 |
不适用 | 每24个月投保一次.
除非新的处方与最近的处方有20度或20度的变化，否则镜片将不会被覆盖 .50屈光度的球体或圆柱体的变化和镜片必须提高视力至少一条线的标准图表. |
|
| 牙科检查 | 不包括 | 不包括 | 没有一个 | |
被排除在外 服务 & 其他承保服务：
| 服务你的 计划 一般不包括(检查你的保险单或 计划 文件以获取更多信息和任何其他的列表 排除服务.) | ||
| · 针灸
·捏脊护理 ·整容手术
|
·牙齿护理
·长期护理 ·私人护理，除非有必要维持生命和ICU不可用
|
·常规足部护理
·减肥计划
|
| 其他适用服务（限制可能适用于这些服务）. 这不是一个完整的列表. 请看您的 计划 文档.) | ||
| ·减肥手术
·助听器
|
·不孕症治疗（仅人工授精）
·在美国境外旅行时的非紧急护理.S.
|
·常规眼部护理
|
您继续承保的权利： 如果你想在保险到期后继续投保，有一些机构可以提供帮助. 这些机构的联系信息是：劳工部雇员福利保障管理局1-866-444-EBSA（3272）或www.痛单位.政府 / ebsa / healthreform.
你也可以选择其他的保险, 包括通过购买个人保险 健康保险 市场. 有关的更多信息 市场,请访问 www.医疗保健.政府 或致电1-800-318-2596.
你的申诉和上诉权利： 有一些机构可以帮助你，如果你对你的 计划 因为拒绝了 索赔. 这种抱怨被称为a 不满 or 上诉. 有关您的权利的更多信息, 看看你将获得的医疗福利说明 索赔. 你的 计划 文件还提供了提交文件所需的完整信息 索赔, 上诉, 或者一个 不满 因为任何原因 计划. 有关您的权利的更多信息, 此通知, 或帮助, 联系方式：UMWA皇冠搏彩中心网站1-800-291-1425或劳工部雇员福利保障管理局1-866-444-EBSA（3272）或www.痛单位.政府 / ebsa / healthreform.
这是否 计划 提供最低基本保险? 是的
最低基本保险 一般包括 计划, 健康保险 可透过 市场 或其他个人市场政策，医疗保险，医疗补助，CHIP， TRICARE和某些其他保险. 如果你符合某些类型的 最低基本保险 你可能没有资格参加 保费税收抵免.
这是否 计划 符合最低价值标准? 是的
如果你的 计划 不符合 最低价值标准，你可能有资格获得 保费税收抵免 帮你支付 计划 通过 市场.
语言查阅服务：
西班牙语（Español）： Para obtener asistencia en Español, llame al 1-800-291-1425 （TTY: 711）
他加禄语：Kung kailangan ninyo ang tulong sa他加禄语tumawag sa 1-800-291-1425 （TTY: 711）
中文(中文):如果需要中文的帮助,请拨打这个号码1-800-291-1425 (TTY: 711)
纳瓦霍语：Dinek ' ehgo shika at ' ohwol ninisingo, kwiijigo holne ' 1-800-291-1425 （TTY: 711）
––––––––看一些例子 计划 可能包括示例医疗情况的费用，请参阅下一节.––––––––––––––
PRA披露声明： 根据1995年的文书工作减少法案, 除非显示有效的OMB控制号码，否则任何人都不需要对信息集合作出回应. 此信息收集的有效OMB控制号为 0938-1146. 完成此信息收集所需的时间估计为平均值 0.08 每次回应的小时数, 包括复习说明的时间, 搜索现有的数据资源, 收集所需的数据, 完成并审查信息收集. 如果您对时间估计的准确性有意见或对改进此表格有建议, 请致函：CMS, 保安大道7500号, 办事员：PRA报告审批官, 邮件停止4-26-05, 巴尔的摩, 马里兰州21244 - 1850.
